Sjotelsplakke: Prins weure

Achternaom*

Roopnaom*

Adres*

Poscode*

Woenplaots*

Tèllefoon GSM* E-mail*

Gebore op* in*

Beroop

Heet de kandidaot ’n relatie?* Jao Nein Oonbekind

Naom partner kandidaot

Heet de kandidaot keender* Jao Nein Oonbekind

Naom(en) keender vaan de kandidaot

Is de kandidaot 'ne echte vastelaovendsvierder?

Is d’r al een bestaonde relatie vaan de kandidaot tot de Sjotelsplakke? Jao Nein Oonbekind

Wat is die relatie

Besjrief in 't kort veur wat de kandidaot es prins e loot oet de loterij is veur de Sjotelsplakke

Wèt eure kandidaot vaan de veurdrach?* Jao Nein Oonbekind

Wat is eur relatie tot de kandidaot ( femilie, collega enz.)

Foto kandidaot*

Dit formulier is ingesjik door en kin eventueel aonvullende informatie geve:

Naom

Adres

Poscode

Woenplaots

Tèllefoon gsm

E-mail

- VÖL EZZEBLEEF ALLE VRAOGE ZOE GOOD EN COMPLEET MEUGELEK IN!

DE VERSTREKDE INFORMATIE WEURT BINNE DE ORGANISATIE VAAN DE SJOTELSPLAKKE UTERS VERTROUWELEK BEHANDELD